ĪSUMĀ
- Dzemdes kakla nepietiekamība ir dzemdes kakla saīsināšanās un atvēršanās bez dzemdes kontrakcijām grūtniecības otrajā trimestrī.
- Priekšlaicīgu dzemdību draudu gadījumā ir ierobežots skaits ārstēšanas metožu – antibakteriāla terapija infekcijas gadījumā, šuvju uzlikšanu uz dzemdes kakla, progesterona terapija.
- Latvijā nereti zaudētai grūtniecībai piedēvē pārdabiskumu, un ģimenes bieži noklusē šo nelaimi, taču dzemdes kakla priekšlaicīga saīsināšanās lielākoties ir izskaidrojama.
- No ģenētiskās testēšana pētījuma ietvaros var secināt, ka dzemdes kakla nepietiekamība nav klasiski pārmantojama ģenētiska patoloģija, taču var būt vieglākas izmaiņas gēnos, kas rada noslieci uz šādas problēmas attīstību.
Latvijā ir viens no zemākajiem priekšlaicīgu dzemdību rādītājiem Eiropā – 5,1–5,4% no visām dzemdībām (citviet vidēji 6% un līdz pat 10% un vairāk procentiem). Taču katrs šāds notikums ir liels psihoemocionāls stress ģimenei, priekšlaicīgi dzimušu bērnu ārstēšanas izmaksas ir augstas, tāpēc ir svarīgi samazināt priekšlaicīgu dzemdību skaitu arī Latvijā.
Priekšlaicīga dzemdes kakla saīsināšanās jeb dzemdes kakla nepietiekamība grūtniecei rada risku priekšlaicīgām dzemdībām vai bērniņa zaudējumam. Taču ārstiem ilgu laiku bija neskaidrība, ar kādu metodi kurā gadījumā sievietei šādā situācijā palīdzēt. Proti, iemesli situācijai var būt dažādi, ne vienmēr viegli atklājami un attiecīgi – atkarībā no iemesla arī ārstēšana ir atšķirīga. RSU septiņu gadu pētījums* par dzemdes kakla nepietiekamību tagad palīdz konsultēšanā un dod vairāk drosmes noteiktās situācijās piedāvāt grūtniecēm ķirurģisku ārstēšanu – šuvju uzlikšanu uz dzemdes kakla, bet citos gadījumos iedrošina to nedarīt.
RSU pētījuma zinātniskā daļa ļāvusi pilnībā mainīt ārstēšanas pieeju jebkurai sievietei ar saīsinātu dzemdes kaklu, uzlabojot ārstēšanas rezultātus.
Kas ir dzemdes kakla nepietiekamība
Dzemdes kakla nepietiekamība ir ļoti plašs jēdziens. Īsumā tā ir dzemdes kakla saīsināšanās un atvēršanās bez dzemdes kontrakcijām grūtniecības otrajā trimestrī. Kopumā dzemdes kakla nepietiekamība ir sastopama aptuveni 1–3% no visām grūtniecībām.
Normāls dzemdes kakla garums ir vismaz 26 mm līdz 24. grūtniecības nedēļai. Savukārt priekšlaicīga dzemdes kakla saīsināšanās nozīmē, ka dzemdes kakla garums līdz 24. grūtniecības nedēļai īsāks par 26 mm, kā arī sonogrāfiski var novērot tā pakāpenisku atvēršanos. Dzemdes kakla saīsināšanās var noritēt bez sūdzībām un simptomiem vai arī par to var liecināt velkošas sāpes vēderā un/vai muguras lejasdaļā, gaiši izdalījumi palielinātā daudzumā vai neliela asiņošana no maksts.
Dzemdes kakla mērījumu ultrasonogrāfijā visām grūtniecēm (arī bez sūdzībām) veic ap 20. grūtniecības nedēļu, vienlaicīgi ar augļa anatomiskās struktūras otrā trimestra skrīningu.
Visbiežāk dzemdes kakla nepietiekamība var būt saistīta ar iepriekš veiktu ķirurģisku iejaukšanos. Piemēram, dzemdes kakla ekscīziju (izgriezta bojātā audu zona, ārstējot dzemdes kakla priekšvēža saslimšanas un kakls tādēļ ir īsāks). Dzemdes kakls var būt nepilnvērtīgs, ja ir kāda saistaudu slimība, piemēram, ja nepietiekami izstrādājas kolagēns (kolagēns ir saistaudi). Biežs dzemdes kakla saīsināšanās iemesls ir dzemdes vai urīnpūšļa infekcija, kā arī hormona progesterona funkcionālais trūkums. Progesterons ir hormons, kas lielā daudzumā izstrādājas grūtniecības laikā un tam ir nozīmīga loma grūtniecības veiksmīgā norisē.
Progesterons iedarbojas uz dzemdes muskuļu audiem, piesaistoties progesterona receptoriem un neļaujot dzemdes kaklam priekšlaicīgi saīsināties un atvērties, tādējādi neļaujot dzemdei priekšlaicīgi izstumt augļa olu. Funkcionāls progesterona trūkums dzemdes muskuļšūnās var būt saistīts arī ar progesterona receptora nepilnvērtību, piemēram, saistībā ar izmaiņām progesterona receptora gēnā, kā tas tika atklāts mūsu pētījumā. Papildus progesterona nozīmēšana ir pierādīta kā efektīga metode grūtniecības pārtraukšanās draudu mazināšanai visā grūtniecības laikā.
Gaidot pirmo mazuli, kad nav iepriekšējas grūtniecības pieredzes, pēc kuras būtu vieglāk secināt, vai un kādēļ dzemdes kakls varētu priekšlaicīgi saīsināties, problēmu visbiežāk atklāj ultrasonogrāfijas laikā, kad konstatē saīsinātu dzemdes kaklu. Savukārt ja grūtniecei jau ir bijušas grūtniecības, kas neveiksmīgi pārtraukušās, piemēram, 18. nedēļā, tad tas jau ir signāls, ka, iespējams, pastāv kāda problēma, kas būs jārisina. Visbiežākais iemesls vēlīnam spontānam abortam ir infekcija, bet cita mūsdienās arvien biežāk izplatīta problēma ir dzemdes kakla nepietiekamība jeb priekšlaicīga dzemdes kakla saīsināšanās un atvēršanās un, ja nenotiek savlaicīga ārstēšana, grūtniecība pārtrūkst visbiežāk otrajā grūtniecības trimestrī. Dzemdes kakla saīsināšanās un atvēršanās var būt saistīta ar infekciju, bet var pastāvēt arī bez tās.
Dzimumceļu infekcijas (visbiežāk bakteriālā vaginoze vai aerobisks kolpīts) ir pārmaiņas maksts ekosistēmā, kad dažādas makstī mītošas baktērijas pārlieku savairojas un var šķērsot augļa apvalkus, nonākt augļa vidē, izraisot dzemdes kakla saīsināšanos, dzemdes kontrakcijas un pat priekšlaicīgu augļa apvalku plīšanu. Grūtniecības laikā katrai grūtniecei tiek pārbaudīts maksts vides skābums. Ja maksts mikroflora ir normāla, maksts vide ir skāba.
Ko deva pētījums un kas jāzina sievietēm
Priekšlaicīgu dzemdību draudu gadījumā mūsu arsenālā ir ierobežots skaits ārstēšanas metožu. Pētījumā mēs noskaidrojām, ka intrauterīnās infekcijas pazīmes mēs veiksmīgi varam noteikt netieši, klīniski un ar to pamatot antibakteriālas terapijas nepieciešamību, kas ļauj uzlabot grūtniecības prognozi. No datiem pārliecinājāmies: pacientēm ar saīsinātu dzemdes kaklu un intrauterīnās infekcijas pazīmēm, četras reizes biežāk nekā citām grūtniecēm sākās priekšlaicīgas dzemdības.
Šo netiešo pazīmju noskaidrošana palīdz mums konsultēšanā un sniedz pamatojumu piedāvāt vai nepiedāvāt pacientei ķirurģisku ārstēšanu – šuvju uzlikšanu uz dzemdes kakla.
Pastāv teorija, ka priekšlaicīgām dzemdībām iespējama ģenētiska pārmantojamība. Veicot savu pētījumu šajā virzienā, mēs pirmo reizi atklājām retu patogēnu PGR gēna (hormona progesterona receptora gēns) un NR3C1 gēna (glikokortikoīdu receptora gēns) variantu (jeb tautā sauktām par mutācijām), kam var būt saistība ar dzemdes kakla nepietiekamību. Pacientēm ar priekšlaicīgu dzemdes kakla saīsināšos iesakām progesterona terapiju līdz 36. grūtniecības nedēļai. Papildus progesterona nozīmēšana ir pierādīta kā efektīga metode grūtniecības pārtraukšanās draudu mazināšanai visā grūtniecības laikā.
Mēs vēl īsti nezinām mehānismus, kā tieši progesterons palīdz. Taču sen klīniski pierādīts, ka progesterons samazina priekšlaicīgu dzemdību skaitu, nedaudz pagarina grūtniecību un uzlabo perinatālos (jeb dzemdību) iznākumus.
Šobrīd Latvijā iesakām šādu rīcības protokolu: ja dzemdes kakls ir saīsināts, sievietei piedāvā progesteronu, ja tas ir īpaši saīsināts – piedāvā gan progesteronu, gan dzemdes kakla šūšanu.
Pētot saistaudu saslimšanu saistību ar priekšlaicīgām dzemdībām, pētījuma gaitā izstrādājām anketu, kas palīdz noteikt, vai sievietei ir kādas saistaudu vājuma izpausmes. Piemēram, vai ir ļoti elastīga āda, locītavu pastiprināts kustīgums, vai ir trūces, brukas – tās ir izpausmes, kas ir saistītas ar kolagēna nepilnvērtību. Lai gan pagaidām vēl nav stingru pierādījumu, kas norādītu uz ģenētisku analīžu veikšanu šādām sievietēm, anketas rezultāti varētu būt par pamatu saistaudu nepilnvērtības diagnozei un dzemdes kakla saīsināšanās gadījumā izšķirties par savlaicīgu šuvju uzlikšanu uz dzemdes kakla. Te jāpiebilst, ka saistaudu vājums pats par sevi nenozīmē, ka noteikti būs priekšlaicīgas dzemdības, pieejai jābūt individuālai.
Dzimumceļu un intrauterīnas infekcijas gadījumā vienmēr jāsāk ar antibakteriālu terapiju.
No agrāk izmantotām metodēm var pieminēt dzemdes kakla uzmavas vai pesāriju uzlikšanu, kas bija populāri pirms 10 gadiem, bet savu efektivitāti lielākos pētījumos nav pierādījuši.
Šodien arvien biežāk izvēlamies šuvju uzlikšanu uz dzemdes kakla, bet katrs gadījums ir vērtējams individuāli. Ieguvums ir tāds, ka pēc dzemdes kakla sašūšanas sievietei nav jāguļ slimnīcā, sieviete var kustēties, saglabā savu funkcionalitāti, tādējādi mazinot dziļo vēnu trombozes risku. Protams, jāievēro saudzējošs režīms bez pārmērīgas fiziskas piepūles.
Par pētījuma rezultātiem un ieteicamo pieeju jau vairākus gadus informējam Latvijas ginekologus un dzemdību speciālistus, algoritms ieviests visā valstī.
Ja sievietei iepriekšējā grūtniecībā bijusi dzemdes kakla nepietiekamība, nākamajā grūtniecībā viņa saņem progesteronu, viņai sonogrāfijā mēra dzemdes kaklu 16. un 20. nedēļā, un tikai tad, ja dzemdes kakls ir saīsināts, piedāvā dzemdes kakla šūšanu. Var būt arī situācijas, kad dzemdes kakla šūšana ir jāveic otrā trimestra sākumā – tādu lēmumu var pieņemt, analizējot gan iepriekšējo grūtniecību norises īpatnības, gan pacientes stāvokli apskates brīdī. Svarīgi, lai grūtniece ar nelabvēlīgu grūtniecības iznākumu pagātnē nonāktu pie zinošiem un pieredzējušiem specialistiem agrīni, ideāli – jau plānojot grūtniecību.
Dzemdes kakla nepietiekamība var nākamajā grūtniecībā arī neatkārtoties.
Saskaņā ar stacionēšanas vadlīnijām grūtnieces ar priekšlaicīgu dzemdību draudiem tiek stacionētas perinatālās aprūpes centros. Tomēr vislielākā pieredze grūtniecības pārtraukšanās draudu ārstnieciskās taktikas izvēlē un realizācijā ir Rīgas Dzemdību namā, kas ir lielākā dzemdību palīdzības iestāde valstī, uz kuras bāzes tika veikts šis pētījums.
Mammas lielākoties mājās aiziet ar bērniem
Zināms, ka dzemdes kakla nepietiekamības gadījumā ir risks ļoti pāragrām dzemdībām un mazuļa zaudējumam. Mūsu pētījumā lielākā daļa pacienšu aizgāja mājās ar bērnu. Ko tas nozīmē? Mazulis piedzima, dažreiz priekšlaicīgās, bet bieži vien laicīgās dzemdībās, taču lielākajā skaitā gadījumu grūtniecības laiks līdz dzemdībām tika pagarināts. Atsevišķos gadījumos arī grūtniecības paildzināšana par 1–2 nedēļām nozīmē iespēju piedzimt dzīvam bērniņam, jo, ja mazulis piedzimst 22. nedēļā, viņš ar lielāko varbūtību neizdzīvo, 23.–24. nedēļās dzimuši bērni mūsdienās ir dzīvotspējīgi, bet pēc 28 nedēļām jau prognoze ir ļoti laba. Sievietes, kuras zaudējušas jau vienu, otru grūtniecību 20 nedēļās, reizēm saka: "Dakter, kaut es varētu nostaigāt vismaz līdz 28 nedēļām.". Mēs runājam par ļoti ievainojamu pacientu grupu, kurām mazuli iznēsāt neizdodas.
Īpašs prieks un gandarījums ir, kad pacientes, kurām iepriekš bijušas ļoti priekšlaicīgas dzemdības, ievērojot ārstēšanās shēmu, nākamo bērniņu dzemdē pēc 37. nedēļas.
Mēs iedrošinām sievietes, kam jāizlemj par profilaktisku dzemdes kakla šūšanu, nebaidīties no tās. Parasti mēs šujam dzemdes kaklu tad, kad tas vēl nav pārmērīgi saīsinājies un ir slēgts, tad prognoze ir labvēlīga. Laicīgi identificējot pacienti, veicot dzemdes kakla nošūšanu un lietojot progesteronu visbiežāk izdodas grūtniecību iznēsāt līdz iznestam laikam jeb virs 37 nedēļām.
Reizēm mūsu redzeslokā nonāk grūtnieces ar stipri saīsinātu un pavērušos dzemdes kaklu vai pat jau makstī izslīdējušu augļa ūdens pūsli. Šādā gadījumā uzlikt dzemdes kakla šuves ne vienmēr ir iespējams, bet, ja to var izdarīt, tas ir liels izaicinājums un jāsaprot, ka tas ir "izmisuma solis", un labvēlīga iznākuma procents ir ļoti mazs.
Dzemdes kakla priekšlaicīga saīsināšanās lielākoties ir izskaidrojama un nav mistisks iemesls bērniņa zaudēšanai. Mums bija svarīgi pētījumā sievietēm dot iespēju izrunāt savas bailes zaudēt bērniņu vai izpaust savas bēdas un citas emocijas par neizdevušos grūtniecību. Latvijā nereti ap zaudētu grūtniecību apvīta liela mistifikācija jeb pārdabiskuma piedēvēšana, un ģimenes bieži vien noklusē šo nelaimi. Cilvēkus biedē nezināmais. Mēs runājam un pētām šo tēmu, lai izglītotu sabiedrību.
Diemžēl mūsu sabiedrībā nav plaši pieņemts atklāti apspriest veselības problēmas, atkārtotas grūtniecības pārtraukšanās vai mazuļa zaudēšanu, šādi vēl vairāk negatīvi ietekmējot iesaistīto cilvēku psiholoģisko stāvokli. Šī projekta laikā profesionāls ginekologs dzemdību speciālists detalizēti izanalizēja un izskaidroja to visām projektā iesaistītajām 114 sievietēm, turklāt 15 pacientes saņēma arī medicīniskā ģenētiķa konsultācijas, sniedzot būtisku emocionālu atbalstu un atvieglojot situāciju iesaistītajām ģimenēm.
Ar ko sākām un kas turpmāk vēl jāpēta
Pirms septiņiem gadiem mūsu pirmajā pilotprojektā piedalījās 21 paciente ar saīsinātu dzemdes kaklu un izteiktu tā nepietiekamību. Gribējām pierādīt hipotēzi, ka sievietēm ar dzemdes kakla nepietiekamību daudz biežāk nekā kopējā populācijā varētu būt ģenētiskās saistaudu slimības un dzemdes kakla nepietiekamība var būt slēptā saistaudu nepietiekamība jeb kolagēna nepilnvērtība.
Lai to pārbaudītu, veicām pilnu eksoma analīzi (DNS kopuma noteikšana), īpaši šim projektam tika izstrādāta saistaudu disfunkcijas novērtēšanas anketa, iekļaujot mērķtiecīgus jautājums, kas aprakstīti iepriekš.
Eksoma analīzēs atradām interesantus gēnu variantus, vienkāršiem vārdiem sakot, mutācijas, kas kodē kolagēna molekulas. Tas likās ļoti svarīgi, jo dzemdes kakls pārsvarā sastāv no kolagēna, tas nodrošina dzemdes kakla noturību grūtniecības laikā un neļauj tam priekšlaicīgi atvērties.
Ģenētiskā testēšana parādīja, ka dzemdes kakla nepietiekamība nav saistīta ar individuāliem retiem patogēniem gēnu variantiem, un līdz ar to var secināt, ka dzemdes kakla nepietiekamība nav klasiski pārmantojama ģenētiska patoloģija. Tomēr mēs secinājām, ka var būt vieglākas izmaiņas gēnos, kas rada noslieci dzemdes kakla nepietiekamības attīstībai un pastāvot vēl citiem papildus faktoriem, var novest pie dzemdes kakla saīsināšanās un atvēršanās sievietēm attiecīgo gēnu nēsātājām.
Papildus mūsu pētījums papildināja jau pastāvošos pierādījumus, ka nozīmīga ietekme uz dzemdes kakla audiem ir hormona progesterona hormonālajiem ceļiem un progesterona pielietošana priekšlaicīgu dzemdību novēršanā arī pēc mūsu rezultātiem ir pilnīgi pamatota. Turpmāk vēlamies izpētīt gēnus, kas saistīti ar iekaisumu.
* Rīgas Dzemdību nams (RDN) kopā ar Rīgas Stradiņa universitāti kopš 2017. gada veic pētījumu par priekšlaicīgas dzemdes kakla saīsināšanās iemesliem, riska faktoriem un izmantoto terapijas metožu efektivitāti. Pētījuma ietvaros RSU un RDN vadošie pētnieki un no 2020. gada līdz 2023. gadam īstenoja Fundamentālo un lietišķo pētījumu programmas projektu "Dzemdes kakla nepietiekamības kompleksas etioloģijas noskaidrošana priekšlaicīgu dzemdību savlaicīgas diagnozes sekmēšanai un nelabvēlīgu iznākumu novēršanai dzemdniecībā".
Projekta ietvaros veiktajā pētījumā tika iesaistītas vairāk nekā 100 sievietes, no kurām tika ievākta plaša medicīniskā anamnēze (vēsture), ģenētiskais materiāls un kuras līdz pat izrakstīšanai no Rīgas Dzemdību nama novēroja pētījumā iesaistītie speciālisti.
