- Covid-19 ārstēšanas standarti Vācijā: papildu skābeklis, tromboprofilakse un citi medikamenti.
- Vai Latvijā ir vadlīnijas Covid-19 ārstēšanas, un kurš tās veido?
- "Aizliegtais paņēmiens" ielūkojās, vai un kādas atšķirības šajos uzstādījumos ir salīdzinājumā ar Vāciju.
- Vai Covid-19 ārstēšanā slimnīcas reģionos vadās pēc "Stradiņu" standarta?
Covid-19 ārstēšanas standarti Vācijā
Līdzīgi kā ar citām slimībām, valstis cenšas noteikt vismaz vispārīgus standartus un ieteikumus Covid-19 slimnieku ārstēšanai. Vācijā izstrādātas vadlīnijas, kā slimnīcās jānotiek Covid-19 slimnieku ārstēšanai. Kopumā 52 lappuses. Norādīts 21 autors, kas pārstāv 14 dažādu medicīnas virzienu apvienojošās organizācijas.
Viens no vadlīniju autoriem ir Vācijas starpdisciplinārās intensīvās aprūpes un neatliekamās medicīnas palīdzības asociācijas viceprezidents Uve Jansens, kurš strādā par ārstu Vācijas pilsētas Ešveileres klīnikā. Viņš uzsver, skaidrība šajā ziņā ir būtiska, jo šādā veidā ir centralizēta gan atbildība, gan arī zināšanas. Vadlīnijas izmanto visas Vācijas slimnīcas.
Autoru kolektīvs seko līdzi dažādiem pētījumiem pasaulē, spriež, ko ņemt vērā un ko varbūt vēl ne. Vadlīnijas arī regulāri atjauno. Jaunākā versija ir datēta ar pērnā gada 23. novembri.
"Aizliegtais paņēmiens" ielūkojās tajā, kādi ir galvenie vācu standarti slimnīcām Covid-19 pacientu ārstēšanā.
Pirmais ir skābeklis
Lai palīdzētu plaušām, ko vīruss cenšas sabojāt, skābeklis jāuzņem pienācīgā apmērā. Tas paredz regulārus skābekļa mērījumus asinīs un regulāru ieelpu uzskaiti, kā arī skābekļa piegādi.
"Normālajā stacionārā, kur parasti nav monitoru, regulāri palātā nāk medmāsas, kuras aizpilda pacienta novērtēšanas protokolu un kontrolē vitālos parametrus. Stabilie pacienti tiek kontrolēti vairākas reizes maiņā, mums viena maiņa ilgst 8 stundas. Ja pacients ir kritiskā stāvoklī, intervāli tiek noteikti mazāki, tas nozīmē: katru stundu, pusstundu un, ja nepieciešams, vēl biežāk," pastāstīja Uve Jansens.
Kritiskās atzīmes – ja elpas frekvence ir biežāka par 25 reizēm minūtē un ja skābekļa daudzums asinīs ir zemāks par 90%. Tad pacients nonāk jau intensīvās terapijas nodaļā.
"Viens jums ir jāzina: kad jūs elpojat ātri, jūs patērējat šausmīgi daudz enerģijas, tas ir ļoti nogurdinoši. Ātri elpot – 2, 3 minūtes ar 22, 23, 30 elpas vilcieniem minūtē – tas vēl nekas, bet, kad jūs to darāt vairāku stundu garumā, jūsu spēki ātri vien izsīks. Un, kad pacienti ir ļoti novājināti, tad ir patiešām kritiski," skaidroja Jansens.
Tādēļ pie dažādām smaguma pakāpēm tiek pielietoti dažādi skābekļa padeves veidi.
"Pirmais līmenis ir normāls skābeklis: nazālā kanele, kurā skābeklis deguna dobumā tiek piegādāts tāpat caur mazu plastikas caurulīti. Otrais līmenis tad būtu augstas plūsmas skābekļa terapija. (..) Un vēl viena iespēja būtu tā saucamā ventilācija ar masku. Pacientam uzvelk masku, kas ļoti cieši nosedz degunu un muti, un vienlaikus caur āreju respiratoru ar noteiktu spiedienu un plūsmu tiek piegādāts skābeklis," pastāstīja Jansens.
Ja tas nepalīdz, nākamais līmenis ir tā saucamā intubācija. Proti, kad pacients īsti vairs pats neieelpo, viņam skābeklis plaušās tiek iepūsts caur rīklē ievietotu plastmasas cauruli.
Vācieši gan aicina ar to nesteigties: "Mēs precīzi zinām, ka šos pacientus priekšlaicīgi sākt intubēt nevajadzētu. Jo, kā es jau iepriekš teicu: līdz ar intubāciju izmainās normālā elpošanas norise. (..) Mēs ļoti labi zinām, ka sākumā tas principā palīdz, taču plaušās var radīt arī bojājumus."
Tātad tas ir kā ļoti galējs risinājums, un vispirms jācenšas tikt galā bez invazīvām metodēm. Jāsaka, ka ir bēdīgi augsti mirstības rādītāji īpaši tiem pacientiem, kuriem tika veikta invazīvā ventilācija. Atkarībā no situācijas šis rādītājs ir starp 30 līdz 55%.
Vēl kā ļoti būtiska Covid-19 pacientu aprūpes metode, lai tiktu pie vairāk skābekļa, tiek minēta gulēšana uz vēdera. Uve Jansens skaidroja nozīmi: "Atkarīgā plauša caur sekcijām saņem maz skābekļa, jo tā ir pārpludināta, piemēram, ar šķidrumu utt. (..) Un, kad pacients tiek pagriezts, tas viss apgriežas, un gravitācijas rezultātā plaušas beidzot var atkal pienācīgi tikt apgādātas ar skābekli.
Tad var novērot, ka pacientu stāvoklis, atrodoties vēdera pozīcijā, ievērojami uzlabojas.
Un šo ]pagriešanu uz] vēdera stāvokli veic regulāri. Tad pacienti šajā pozīcijā paliek 16 stundas."
Tromboprofilakse
Covid-19 slimības gaitā cilvēkam sabiezinās asinis un rodas trombu risks. Vadlīnijas paredz – tiklīdz pacients ir stacionēts, ir jālieto asinis šķīdinoši preparāti, ko sauc par tromboprofilaksi. Ja tas nepalīdz, tad devas ir jāpalielina.
Asins recēšanas jeb koagulācijas pakāpi mēra ar D dimēru analīzēm: jo vairāk D dimēru, jo sliktāk.
"Patlaban tiek veikti daudzi starptautiskie pētījumi, lai precīzi izpētītu šo jautājumu, vai pacienta aizsardzībai ir vai nav jāveic pilnīga asins atšķaidīšana. (..) Šis jautājums gan vēl līdz galam nav atbildēts. Ja jūs veicat pilnu asins atšķaidīšanu, tad jums jāņem vērā arī iespējamie asiņošanas riski. Šie abi scenāriji ir jāizvērtē. Taču trombozes profilakse, piemēram, dubultā, spēlē svarīgu lomu stacionāro Covid-19 pacientu gadījumos," norādīja Uve Jansens.
Vācijā tiek norādīts uz datiem, ka 40% gadījumu ar letālu iznākumu ir bijusi konstatēta trombu veidošanās, kas nozīmē asinsvadu aizsprostojumi. Tādēļ D dimēru līmenis ir jāmēra regulāri.
Citi medikamenti?
Vēl būtiski: ja elpošana ir kritiska – frekvence pārsniedz 30 reizes minūtē – un ja skābekļa daudzums asinīs ir zem 90%, un pacienta stāvoklis ir smags, tad šo vadlīniju ieteikums ir veikt deksametazona vai kortizona terapiju. Tie ir steroīdi, ko lieto pret iekaisumiem un imunoloģisku slimību gadījumos.
Savukārt "Remdevisir" Vācijas vadlīnijās pieminēts kā medikaments slimības agrīnā stadijā, bet ar norādi, ka Pasaules Veselības organizācija neiesaka to lietot visiem pēc kārtas. "Līdz šim brīdim mums rokās nav brīnumieroča," piebilda Uve Jansens.
Tiesa, vācieši rūpīgi sekojot tam, kādas zāles parādās tirgū un cik tās ir pārbaudītas. Piemēram, ir eksperimenti ar vairāku citu slimību radītām antivielām, kas varbūt var palīdzēt arī pret Covid-19. "Es pieminēju trosciluciumu, kas nesen, vēl līdz galam nepārbaudītajā pētījumā uzrādīja, ka tas rada pozitīvu iespaidu, ka tas patiešām veicina to, ka pat tiek samazināta mirstība. Tomēr tas vēl ir jāpārbauda. Tāpēc šobrīd tas vēl nav pieminēts mūsu vadlīnijās," paskaidroja Jansens.
Vācijas speciālists vairākkārt pieminēja to, ka, protams, katra cilvēka ārstēšana ir individuāla katra ārsta rokās un situācijas var atšķirties. Tomēr vadlīnijas kalpo par vienotu atskaites punktu.
Covid-19 ārstēšanas standarti Latvijā
Vai Latvijā ir vadlīnijas un kurš tās veido?
Latvijā Covid-19 pacientu ārstēšanā tiek iesaistītas arvien vairāk medicīnas iestāžu – šobrīd aptuveni 25. Taču Vācijai līdzīgas vadlīnijas Latvijā publiski nav atrodamas. Tomēr izrādās – tādas pastāv. Pēc vairākkārtējas prasīšanas Veselības ministrijai raidījuma "Aizliegtais paņēmiens" veidotāji tika pie vadlīnijām.
Tās ir uz trīs lapām. Nav norādīti ne autori, ne organizācijas. Ministrijā skaidroja: "Iepriekšminētie dokumenti – vadlīnijas ir speciālistu – ārstu izstrādāti un slimnīcām izsūtīti no Veselības ministrijas."
Kādi speciālisti? Ministrija atbild: "Es gribētu saprast, ko jūs meklējat? Vai tiek apšaubītas vadlīnijas vai ārstu redzējums? Vai ir profesionāli pamatots uzskats, ka vadlīnijas būtu jāpilnveido – tātad profesionālas viedokļu atšķirības ārstu vidū?"
Izrādās, ka par visas valsts vadlīnijām tās gluži saukt nevar. Tie ir Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas iekšēji izstrādāti algoritmi. Infektoloģe Aija Vilde secinājusi, ka vajadzīgi algoritmi un ārstiem Latvijā derētu apmainīties arī ar informāciju. Pēc viņas iniciatīvas izveidota īpaša saziņas vietne mediķiem "Idready.lv".
"Tā ir pandēmijas sākuma iniciatīva, mūsu, mana un manas kolēģes, iniciatīva. Lielākoties tā platforma tika izveidota, jo mans galvenais uzdevums pandēmijas sākumā bija slimnīcas līmenī izveidot un izdomāt principus, pēc kuriem mēs lietojam individuālās aizsardzības līdzekļus," pastāstīja Vilde.
Kā saģērbties tā, lai var pastrādāt, bet lai mazinātu infekcijas riskus? Kā agrīni "noķert" cilvēkus, kas varētu būt inficējušies ar Covid-19? Tas mediķiem ir svarīgi. Un uz to jau pirmajā uzliesmojumā norādīja citu valstu kolēģi.
Ar jauniegūto informāciju viņa sākusi dalīties arī ar citām slimnīcām. Tapa vietne, kurā nu jau ir gana daudz materiālu. Pašlaik reizi nedēļā – ceturtdienās – speciālisti apmainās ar informāciju nu jau arī par ārstēšanu.
"Lai nebūtu tā, ka Stradiņa slimnīcas ārsti pēkšņi izdomā un tad visi seko vai neseko, mēs tad šo, protams, saskaņojām ar Veselības ministriju. Un Veselības ministrija deva akceptu, ka jā, tā ir laba un noderīga lieta. Un tajā pašā laikā viņi arī akceptēja, un patiesībā tā kā pēc tam deva pat uzdevumu mums arī organizēt katru nedēļu ar visām Latvijas slimnīcām sapulci attālināti, kas nav obligāti," pastāstīja infektoloģe.
Līdzīgā veidā tapušas arī vadlīnijas, kas nu atrodamas šajā vietnē. "Stradiņa slimnīcas algoritms, tas nav apstiprināts kā vadlīnija, kā kaut kas obligāts, kas obligāti ir jāievēro. Mēs šo informatīvo vadlīniju vai algoritmu (..) izveidojām komandā, tā bija mūsu iniciatīva. (..) Galvenā loma bija anestezeoloģei reanimatoloģei, piedalījās arī mūsu plaušu slimību daktere, uzņemšanas nodaļas ārsts," paskaidroja Vilde.
Šāds īss kopsavilkums tagad palīdz gan viņai pašai, gan citiem. "Es esmu infektologs, bet mana specializācija ir antibakteriālā rezistence. Es konsultēju slimniekus nodaļās, bet es nestrādāju nodaļā, un es līdz šim nestrādāju diennakts dežūras. Un šajos apstākļos arī es esmu sākusi strādāt nodaļā. Un tamdēļ
vienots informatīvs materiāls ir palīdzošs tiem, kas ikdienā nebija līdz šim ar visu šo spektru saskārušies," norādīja Vilde.
Dumpis skeptisks par vadlīnijām
Tajā ir izmantoti gan Pasaules Veselības organizācijas ieteikumi, gan arī Lielbritānijas Nacionālā Veselības institūta vadlīnijas Covid-19 pacientu ārstēšanā. Veselības ministrija pārsūtījusi to arī citām, tostarp reģionālajām slimnīcām.
Veselības ministrijas galvenais infektologs Uga Dumpis šo vadlīniju rakstīšanā nav bijis iesaistīts. Turklāt viņš ir skeptisks, ka tādas vispār vajadzīgas. "Ja Latvija rakstītu Covid-19 vadlīnijas atsevišķi, tad tās būtu jāmaina ik pēc divām nedēļām. (..) Nu tas nav tā, ka ir kaut kāds standarts, kuru uzrakstīt aprīlī un pildīt visu.
Tur burtiski radikāli mainās koncepts. Asins recēšanas līdzekļi, par plaušu ventilāciju. Burtiski pa nedēļai mainās," sacīja Dumpis.
Viņš priekšroku dod operatīvai informācijas apmaiņai un piedalās arī iknedēļas pasākumā, kur attālināti tiekas mediķi. "Kolēģi zvana no Liepājas, zvana no Valmieras, zvana no Preiļiem. Mēs vakar konsultējām ārstus, ko darīt, kā darīt. (..) Mēs sazvanāmies ar Austrumu slimnīcu bieži vien. Individuāli pacienti tiek diskutēti. Nav jau tā, ka tas kaut kā pēc papīra jāārstē, tieši Covid-19," pastāstīja Dumpis.
Tiesa, uzstādījums, ka slimību ceļveži vajadzīgi, ir arī Latvijā. Pirmkārt, lai katrs neārstētu, kā grib un prot, un, otrkārt, lai aizsargātāks justos arī pacients. Pastāv arī valdības noteikumi, kā vadlīnijām jātop, kam tās paredzētas, kādām jābūt atsaucēm uz pētījumiem. Un klīniskās vadlīnijas kā oficiālu dokumentu reģistrē Slimību profilakses un kontroles centrs. Daudzām slimībām šādas vadlīnijas ir.
Vērts pieminēt, ka infektoloģijas jomā Latvijā klīniskās vadlīnijas aizvien nav arī daudz pazīstamākām slimībām – ne C hepatītam, ne ērču encefalītam, ne pat gripas ārstēšanā. Pēdējās – 2015. gadā – bija par tuberkulozi.
Turklāt ieskatoties, kādi ir Veselības ministrijas galveno speciālistu, tostarp arī valsts galvenā infektologa, pienākumi, izrādās – tostarp ir pienākums "piedalīties klīnisko vadlīniju izstrādē un izvērtēšanā".
Galvenās standartu atšķirības Vācijā un Latvijā
"Aizliegtais paņēmiens" arī ielūkojās, vai un kādas atšķirības šajos uzstādījumos ir salīdzinājumā ar Vāciju.
Vācijā akcents ir uz skābekli: sekot līdzi skābekļa daudzumam asinīs, pielietot skābekļa padevi, bez liekas vajadzības nelietot invazīvas metodes, proti, intubāciju.
Stradiņa slimnīcas standarts, var teikt, ir tāds pats. "Ja mums samazinās skābekļa daudzums, kas nonāk asinīs, tad mums organismā sāk trūkt skābekļa. Un pirmie reaģē tādi orgāni kā smadzenes, sirds, nieres, attīstās nieru mazspēja un tā tālāk. (..) Ja ir neliels skābekļa samazinājums, tad mēs sākam pievadīt ar tādām nazālām kanelēm jeb, cilvēki varbūt labāk sapratīs, ūsiņām. Ja ar to ir par maz, tad ar masku. Ja ar to vēl ir par maz, tad ir maska ar rezervuāru," pastāstīja infektoloģe Aija Vilde.
Par kritisko līmeni uzskata 90% skābekļa piesātinājumu. Tieši tāds pats ir Vācijā.
Arī Latvijā mediķi neiesaka steigties ar intubāciju. "Ja pacients ir pie samaņas, viņš tolerē šo skābekļa daudzumu, tad nebūtu pareizi viņu intubēt, vismaz balstoties uz mūsu ārzemju kolēģu pieredzi. Un arī mēs to nedarām," norādīja Vilde.
Tāpat līdzīgi kā Vācijā smagākos gadījumos ieteicama gulēšana uz vēdera vai vismaz uz sāniem. Tiesa, ar Latvijā esošajiem aprūpes resursiem tas ir grūts uzdevums.
"Jau no brīža, kad mēs viņam sākam dot papildu skābekli, mēs viņam rekomendējam tomēr vairāk gulēt uz vēdera. Mēs rekomendējam veikt vingrinājumus, plaušu elpošanas vingrojumus. Bet vislielākais izaicinājums ir vislielākajās intensīvajās palātās, kur trūkst personāla, kur ir viens sanitārs sešiem pacientiem, kur ir viena māsa uz trim, četriem pacientiem.
Lai, piemēram, intubētu, pacientu apgrieztu, ir vajadzīgi pieci cilvēki," atklāja Vilde.
Otra būtiska norāde no Vācijas vadlīnijām ir trombozā profilakse jeb asins šķīdināšana. Arī Paula Stradiņa slimnīcas norādēs ir minēta farmokoloģiskā tromboprofilakse un D dimēru analīzes. Ja šie rādītāji paaugstināti, jāpalielina asins šķīdinātāju deva, un neizpaliek norāde uzmanīties.
Trombi var veidoties gan plaušu asinsvados, gan sirds asinsvados, gan smadzeņu asinsvados, gan kāju asinsvados. "Tā ir vēl viena komplikācija. Tā ka Covid-19 slimība nav tik vienkārša. Tā ir ļoti komplicēta, jo tikpat labi arī, tas gan ir retāk, bet slimības gadījumā mēs varam novērot gluži pretējo efektu – asiņošanu," atklāja infektoloģe. Asiņošanas risks ir jāizvērtē jau individuāli.
Un trešais ir steroīdu lietošana. Pretiekaisuma preparāti pēc Vācijas vadlīnijām ir vajadzīgi, jo pierādīts – tie mazina mirstības risku. Arī Stradiņu vadlīnijās tie ir minēti, un slimnīcā tos lieto.
"Ja papildu skābekļa pievade nav nepieciešama, tad mēs glikokortikoīdus nedodam. Jo atkal jāatceras, ka visiem medikamentiem ir blaknes un, piemēram, cukura diabēta pacientiem, dodot glikokortikoīdus, atkal šis cukura līmenis var paaugstināties," skaidroja Vilde.
Lietot vai nelietot "Remdevisir"? Šajās vadlīnijās nav teikts nekas, tātad drīzāk nē. Taču īpašs akcents ir uz antibiotikām – to lietošana ir nepieciešama ļoti, ļoti retās reizēs, jo bakteriāla infekcija kopā ar Covid-19 esot novērota tikai 2% gadījumu.
Šādā situācijā dot antibiotikas pilnīgi visiem slimniekiem esot pat kaitnieciski.
KONTEKSTS:
Covid-19 uzliesmojuma laikā 2020. gada pavasarī Latvijā bija izsludināta ārkārtējā situācija jaunā koronavīrusa ierobežošanai. Situācija vasarā bija stabila, bet septembra beigās saslimstība strauji pieauga. Valdība atkārtoti noteica ārkārtējo situāciju, kuras laikā bija stingrāki ierobežojumi. Par spīti tam saslimstība ar Covid-19 turpināja pieaugt. Tādēļ ārkārtējā situācija ir pagarināta līdz 7. februārim, un līdz tam spēkā ir stingri ierobežojumi, kā arī "mājsēde" nedēļas nogalēs, kas nozīmē, ka no plkst.22 līdz 5 katram jāatrodas savā dzīvesvietā.
